“醫(yī)聯(lián)體的主要任務(wù)是強(qiáng)化社區(qū)服務(wù)能力，使疾病預(yù)防關(guān)口前移、重心下移，推動(dòng)慢病管理精細(xì)化、一體化發(fā)展?！鄙虾Ｊ徐o安區(qū)北部醫(yī)聯(lián)體牽頭單位、市北醫(yī)院院長(zhǎng)陳俊峰告訴記者，“為真正‘疏通’上下聯(lián)動(dòng)的就醫(yī)通道，構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效的分級(jí)診療體系，讓居民就近享受優(yōu)質(zhì)、便捷、連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)，我們?cè)凇行?lián)動(dòng)’上下足了功夫。”

【資料圖】

五床聯(lián)動(dòng)，讓老人醫(yī)養(yǎng)康護(hù)更安心

93歲的江奶奶兩年前因腦梗死失能后，在臨汾路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受康復(fù)治療。然而不久前，江奶奶突然咳嗽、咳痰加重，并出現(xiàn)嗜睡的情況。

社區(qū)醫(yī)生潘菊美迅速與“五床聯(lián)動(dòng)”協(xié)議成員單位市北醫(yī)院老年康復(fù)科醫(yī)生吳純對(duì)接，將患者的既往病史從線上轉(zhuǎn)至市北醫(yī)院，完成健康檔案流轉(zhuǎn)，并第一時(shí)間開通相應(yīng)綠色通道。

經(jīng)過一星期的治療，江奶奶病情得到有效控制，并通過綠色通道轉(zhuǎn)回至臨汾路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭養(yǎng)老床位繼續(xù)接受治療。

市北醫(yī)院地處人口密集的彭浦地區(qū)，主要承擔(dān)著轄區(qū)近60萬(wàn)人的醫(yī)療服務(wù)。該區(qū)域老年人口比例超過全市平均水平，而老年患者對(duì)康復(fù)醫(yī)療的需求巨大。

為讓社區(qū)居民看病更便捷，醫(yī)院參加了靜安區(qū)在全國(guó)首創(chuàng)的“五床聯(lián)動(dòng)”居家和社區(qū)整合性照護(hù)服務(wù)模式。

“五床聯(lián)動(dòng)”是推動(dòng)家庭養(yǎng)老床位、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位、家庭病床、醫(yī)療病床和安寧療護(hù)病床 “五床”之間的服務(wù)轉(zhuǎn)介、信息互通、資源共享從而形成的相互可接續(xù)的聯(lián)動(dòng)模式。目的就是通過“有效聯(lián)動(dòng)”，讓居民就近享受優(yōu)質(zhì)、便捷、連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)。

一直以來，市北醫(yī)院把康復(fù)醫(yī)學(xué)作為醫(yī)院學(xué)科發(fā)展重點(diǎn)之一，整體引進(jìn)康復(fù)學(xué)科人才團(tuán)隊(duì)，以此帶動(dòng)社區(qū)康復(fù)服務(wù)發(fā)展，構(gòu)建靜安北部地區(qū)成系統(tǒng)、有規(guī)模的康復(fù)醫(yī)療體系，形成了集臨床康復(fù)診療、專業(yè)研究、教學(xué)于一體的大學(xué)科發(fā)展構(gòu)架。目前，該院擁有99張病床、100平方米重癥病房、500平方米康復(fù)治療區(qū)，還先后與上海市各大中、西醫(yī)醫(yī)院開展聯(lián)合攻關(guān)，醫(yī)教研全面發(fā)展，成為了靜安區(qū)重點(diǎn)學(xué)科。

“在醫(yī)聯(lián)體范圍內(nèi)，患者出院后，重癥可轉(zhuǎn)至市北醫(yī)院或上海市第三康復(fù)醫(yī)院進(jìn)行治療，輕癥可回社區(qū)進(jìn)行康復(fù)治療，醫(yī)聯(lián)體的服務(wù)能力讓居民感到安心和放心。”市北醫(yī)院院長(zhǎng)陳俊峰告訴記者。

人工智能，帶來全新就醫(yī)體驗(yàn)

隨著我國(guó)社會(huì)老齡化程度不斷加深，年齡相關(guān)性黃斑變性、糖尿病視網(wǎng)膜病變等眼底疾病患病率持續(xù)上升，各類眼病患者基數(shù)巨大，相形之下基層眼科醫(yī)療資源不足。

因此，市北醫(yī)院與人工智能公司合作建立上海首個(gè)人工智能眼科應(yīng)用示范基地，先后5次舉辦中國(guó)眼科發(fā)展新引擎高峰論壇；組織社區(qū)醫(yī)生學(xué)習(xí)診斷知識(shí)，并進(jìn)行眼底拍照人工智能篩查培訓(xùn)等等。

該院以影像和人工智能在眼科的開發(fā)與應(yīng)用為突破口，承擔(dān)國(guó)家工信部、國(guó)家衛(wèi)生健康委、市經(jīng)信委、市科委及市衛(wèi)生健康委多項(xiàng)5G+醫(yī)療健康應(yīng)用項(xiàng)目、先進(jìn)適宜技術(shù)推廣項(xiàng)目和人工智能開發(fā)及應(yīng)用項(xiàng)目。

在此基礎(chǔ)上，還率先運(yùn)用眼底照相人工智能篩查技術(shù)篩查糖尿病視網(wǎng)膜病變（簡(jiǎn)稱“糖網(wǎng)”）和眼底慢性病，開展的人工智能眼底輔助診斷技術(shù)獲得市衛(wèi)健委先進(jìn)適宜技術(shù)項(xiàng)目，在國(guó)內(nèi)外率先將眼底照相人工智能輔助診斷技術(shù)落地應(yīng)用于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床一線，實(shí)現(xiàn)了社區(qū)糖尿病視網(wǎng)膜病變從眼底照相AI篩查到如今的OCT（光學(xué)相干斷層掃描儀）加眼底照相雙模態(tài)AI篩查的“雙級(jí)跳”，使糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查有了質(zhì)的飛躍，讓更多患眼底疾病的社區(qū)居民實(shí)現(xiàn)了早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療。

近年來，市北醫(yī)院已將眼科人工智能輔助診斷技術(shù)應(yīng)用于靜安區(qū)北部醫(yī)聯(lián)體成員單位、新疆巴楚縣多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)、江西安義和云南文山等8家基層醫(yī)院，先后為3萬(wàn)多名居民篩查“糖網(wǎng)”和眼底慢性病，不僅降低糖尿病患者眼部并發(fā)癥的患病率、致盲率和病人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，還大大降低社區(qū)居民糖尿病視網(wǎng)膜病發(fā)現(xiàn)所需的人力成本，提高分級(jí)診療效率，突破了原有的醫(yī)療健康服務(wù)的模式，真正使慢病預(yù)防關(guān)口前移、重心下移，推動(dòng)慢病管理精細(xì)化、一體化發(fā)展，帶給居民全新的就醫(yī)體驗(yàn)。

閉環(huán)管理，簡(jiǎn)化流程強(qiáng)服務(wù)

日前，63歲的陳先生在社區(qū)參加免費(fèi)的“大腸癌篩查項(xiàng)目”時(shí)，查出大便隱血陽(yáng)性。簽約負(fù)責(zé)陳先生的家庭醫(yī)生、彭浦新村街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生徐群美得到結(jié)果當(dāng)天約陳先生再次復(fù)查，然而檢查結(jié)果還是呈大便隱血陽(yáng)性。徐醫(yī)生即刻開啟靜安北部醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，市北醫(yī)院消化內(nèi)科直接將其收治入院，免去了陳先生排隊(duì)、掛號(hào)、預(yù)約、重復(fù)看診、住院登記等流程。

8月8日，在對(duì)陳先生行腸鏡檢查時(shí)，市北醫(yī)院消化科主任熊文堅(jiān)發(fā)現(xiàn)了一枚3.0×3.0的有蒂息肉。經(jīng)放大觀察，息肉的頂端可能已經(jīng)癌變。在與患者充分溝通后，為其做了內(nèi)鏡下息肉摘除。術(shù)后病理提示“管狀腺瘤低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，部分區(qū)域高級(jí)別”。記者從院方獲悉，陳先生屬腸癌早期，不用再追加手術(shù)，術(shù)后給予對(duì)癥支持治療，并恢復(fù)平穩(wěn)。陳先生15號(hào)出院后，再由家庭醫(yī)生徐群美接管。

類似這樣的讓居民就近享受優(yōu)質(zhì)、便捷、連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)，在靜安北部醫(yī)聯(lián)體成員單位之間經(jīng)常發(fā)生。這是有效聯(lián)動(dòng)，著力打造緊密合作醫(yī)療聯(lián)合體，構(gòu)建良好的“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療機(jī)制的一個(gè)縮影。

不斷推進(jìn)“四個(gè)管理一體化”

2017年9月，在區(qū)衛(wèi)生健康委的支持下，市北醫(yī)院牽頭先后組織彭浦新村街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、臨汾路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、彭浦鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、彭浦鎮(zhèn)第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、上海市第三康復(fù)醫(yī)院、區(qū)疾控中心、雷允上西區(qū)、上海市消防醫(yī)院和上海盛德護(hù)理院等9家醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同組成靜安區(qū)北部醫(yī)聯(lián)體。

北部醫(yī)聯(lián)體成員單位以居民健康需求為導(dǎo)向，根據(jù)區(qū)域居民實(shí)際需求，先后成立20個(gè)“專項(xiàng)工作組”，建成“7個(gè)中心”，包括影像中心、心電中心、消毒供應(yīng)中心、臨檢中心、眼科閱片中心、內(nèi)鏡中心和慢性阻塞性肺疾病慢病管理中心，不斷推進(jìn)醫(yī)療管理、運(yùn)營(yíng)管理、信息管理和科研教學(xué)“四個(gè)管理一體化”。

市北醫(yī)院不僅成為了靜安區(qū)域醫(yī)療中心，還是靜安北部醫(yī)聯(lián)體牽頭單位和上海市區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)單位。該醫(yī)聯(lián)體成立近6年來，作為“中央樞紐”的市北醫(yī)院，加強(qiáng)了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)不同類型醫(yī)院的?？?、全科醫(yī)生緊密協(xié)作。

一方面，派專家到社區(qū)坐診、開通轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)檢綠色通道、會(huì)診、建立影像和檢驗(yàn)平臺(tái)等；另一方面，把區(qū)域醫(yī)療中心力所不能及的疑難雜癥上轉(zhuǎn)至三級(jí)醫(yī)院，將常發(fā)病、多發(fā)病留在基層，經(jīng)過治療后，再將康復(fù)期患者下轉(zhuǎn)至周邊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及康復(fù)?？漆t(yī)院。讓患者治療、隨訪、健康管理更具有連續(xù)性，使患者在疾病早期篩查、診斷、治療、康復(fù)、護(hù)理、健康管理等方面做到閉環(huán)管理、一體化服務(wù)；聯(lián)合查房促進(jìn)了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)務(wù)人員的柔性流動(dòng)，有助于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療技術(shù)的同質(zhì)化；患者的就醫(yī)體驗(yàn)感進(jìn)一步得到提升，真正“疏通”了上下聯(lián)動(dòng)的就醫(yī)通道，打造“預(yù)防—治療—康復(fù)”為一體的綜合防治服務(wù)與健康管理體系，推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量的同質(zhì)化管理，讓居民就近享受優(yōu)質(zhì)便捷連續(xù)醫(yī)療服務(wù)，走出了一條“中心城區(qū)區(qū)域醫(yī)聯(lián)體靜安模式”的道路。

經(jīng)統(tǒng)計(jì)，近6年，靜安北部醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部雙向轉(zhuǎn)診9000多人次，提供影像診斷8萬(wàn)多例、遠(yuǎn)程心電圖會(huì)診1.4余例、超聲診療4700例，消毒醫(yī)療物品10萬(wàn)多包，內(nèi)鏡中心檢查1400多例，慢阻肺篩查9000多人次。

記者：羅欣悅

圖片：魏毅、喻文龍

編輯：施丹妮

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